法国大区卫生行政体制改革原因分析

    自2010 年以来，法国的大区卫生局（以下简称ARS）取代了区域医院管理局（ARH），这标志着在区域范围内的 “大卫生”结构体系的诞生。大区卫生局体制改革亦是此轮法国医改的重要主题之一。

    1 ARS设立前法国卫生保健系统发展现状

    1.1地方卫生行政管理混乱

    医疗保健服务管理方与医疗支出监管方的分离，已经被公认为法国卫生体系结构主要的体制缺陷，这种分离状态时常表现在政府与基金之间的博弈之中。

    医疗保险基金改革最初的设想是增加基金的自主权和责任，有助于改进系统管理，从而使得医疗保险基金运行得更加协调有效。但在实际的运行过程中卫生行政部门与保险基金之间的博弈带来的最大的障碍是公共医疗机构，一方面要受到区域医院管理局(ARH) 的监管，并须根据该局(ARH) 设计的区域卫生规划完成相应的目标；另一方面又要与医疗保险基金就医疗费用方面进行商讨。医疗与医保分治增加了相应的费用支出。区域医院管理局（ARH ）没有权力约束区域医疗保险基金（CRAM ），区域卫生与社会事务局(DRASS) 也仅能对区域医院管理局（ ARH）作出的区域卫生规划进行具体的实施，仍然没有干预医疗保险基金的权力。 事实上， 区域卫生保险基金（CRAM ）的管理人员均由国家医疗保险基金联盟（UNCAM ）负责任命。地区的私人开业医生受到区域卫生保险基金（CRAM）的监管，并从保险基金中获得相应的医疗补偿。

    综上所述，ARS建立前，法国在大区范围内无法实现医疗、医保以及公共卫生等部门的整齐划一。这种分立的状态不但影响到区域卫生规划，同样影响到医疗服务质量、 医疗安全、医疗费用控制、公共卫生安全等方面的工作。

    1.2卫生费用过快上涨增加政府财政压力

法国卫生保健制度一个无法回避的事实是：法国的医疗卫生费用消耗排名世界第二，居美国之后。长期以来法国卫生政策的重点是控制庞大的公共医疗保险赤字。2009年，法国医疗保险缺口赤字为115亿欧元。人口老龄化必然带来医疗保健服务需求的增加，从而医疗保健费用的增长也是可预见的，这将使得本来已经高额赤字的医疗保险基金显得更为脆弱。最终，政府不得不一再地通过财政补贴来平衡医保资金缺口。

    1.3区域公共卫生发展滞后， 卫生资源分布不均衡

    法国的卫生体系始终把大多数精力放在治疗方面，导致其治疗体系比较发达，预防体系发展滞后。医院在预防方面承担的责任十分有限。区域医院管理局（ARH）建立后，该局负责的区域卫生规划主要是管理区域范围内的医院，并未过多涉及公共卫生及预防方面的规划工作。

    在法国，其平均寿命在欧盟国家中高居榜首，截然不同的是可避免的死亡率（65岁前） 却相对不足，这表现为空间和社会的不平等。卫生资源的分布不均衡，卫生指标分布的不均衡，使得法国必须在疾病的治疗和预防，疾病的治疗教育和健康教育方面下更大的力气。

    2 大区卫生局行政体制改革的原因和动力

    2.1实现卫生行政体制的整齐划一历来是法国医改追求的目标

    法国在1996年设立了区域医院管理局（ARH）负责区域卫生规划及医院管理。新的区域卫生规划目标的实现均需要一个强有力的行政组织来领导。尽管区域医院管理局（ARH）作为卫生部的派出机构拥有较大的权力，尤其表现在医院的监管方面，但要解决法国长期以来存在的医疗和医保分治、 医疗费用过快上涨、卫生资源分布不均等问题，仅仅依靠区域医院管理局（ARH）是无法做到的。在区域范围内建立整齐划一的卫生行政体制历来是法国医疗改革的重要内容。 同时，这一改革的愿望也是推动法国加快建立职权更为宽泛的区域卫生行政部门的动力。

    2.2区域卫生体制改革是法国公共行政体制改革的一部分

    法国卫生部是国家大部制改革的产物。卫生部主管全国的卫生发展、药品监管、社会保险、劳动就业、医疗救助等事务。可以看出卫生部不单纯主管卫生事业还涉及体育、青少年及劳工等领域。国家层面的大部制改革必然加快地方行政体制的改革步伐，而且法国区域卫生管理体系本身就存在权限交叉、职能重叠、令出多门等现象，区域卫生体制改革势在必行。

    2.3高额的债务危机是法国推行大区卫生局体制改革的重要原因

    HPST法案颁布实施的重要原因即是医疗费用的过快上涨，导致法国卫生财政入不敷出，医疗保险基金长期赤字。医疗费用的过快上涨不但影响到医疗服务的质量，更使得法国制造的产品在国际市场竞争力偏低。因此，法国政府在控制整个社会的保险支出方面非常卖力。政府不但要改革相关的养老退休制度，而且希望通过改革降低医疗费用，从而节省卫生总费用。法国希望有一个强有力的行政机构能够担负起区域卫生规划、公共卫生、医疗保险基金管理、社会医疗等方面的重任。大区范围内，由统一的卫生行政部门负责地方卫生事务可以避免权责分离、权限交叉等现象带来的不便。最让政府青睐的是这个唯一的卫生行政部门管辖所带来的交易费用、管理费用、人员费用的降低以及统一管理在控制医疗保险费用支出方面的贡献。

    2.4建立ARS是法国区域卫生规划的需要

    长期以来法国一直将制定和实施区域卫生规划作为调控卫生资源配置、实现卫生服务目标的重要手段。在ARS成立前，由区域医院管理局、区域卫生与社会事务局、省卫生与社会事务局会同医疗保险局完成区域卫生规划的目标。在执行区域卫生规划过程中，没有哪一个部门能够统一协调各方的利益，对需要新建、关闭、转型、重组的医疗机构独享决策权。一旦规划内容涉及跨行政区域时，必须由卫生部出面协调区域行政长官及以上4个部门来作出决策。这种行政体制不仅增加卫生部的工作量，与法国卫生行政管理权力下移趋势不符，同时容易引起4个部门间的权限争执，也使得区域卫生规划的责任不明晰，最终将影响到整个区域卫生规划目标的实现、医疗服务质量的提高以及公众就医的可及性。ARS的设立，使得法国在区域范围内实现了集权式的管理体制。这一体制在一定程度上保证法国能够有效地实施区域卫生规划，进行资源整合，减少浪费，提高卫生服务和医疗保险的运行效率。因此，区域卫生规划的需要也是大区卫生行政体制改革的动力之一。

    综上，通过对法国卫生保健系统发展现状的分析，可以清楚地看到在ARS成立前，地方卫生事务管理的混乱和不便。ARS成立后，其在实施区域卫生规划、控制医疗费用上涨、协调各部门利益方面的便捷值得当前我国地方卫生行政体制改革学习。